 Il counseling psicologico per PMALo sviluppo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita ha implicato una riflessione profonda sulla necessità di un supporto emotivo alla condizione di infertilità ed agli eventuali trattamenti che ne conseguono, in modo da aumentare l’attenzione e la richiesta di interventi di counseling psicologico. Le linee guida del 2008 relative alla legge 40/2004 definiscono l’attività di consulenza e sostegno rivolta alla coppia un processo di comunicazione, riconosciuto di grande beneficio, correlato a ogni tipo di trattamento offerto, ed indicano ai centri di PMA di prevedere la possibilità di consulenza alla coppia e la possibilità di un supporto psicologico per la donna e le coppie che ne abbiano necessità, accessibile in tutte le fasi del trattamento, dalla diagnosi alla terapia fino al completamento del processo. Si pone dunque l’accento sulla necessità del counseling psicologico applicato lungo il continuum del percorso terapeutico: la procreazione rappresenta una tappa evolutiva fondamentale nell'acquisizione della propria identità psicosociale, sia individuale che di coppia e l'impossibilità di realizzare il desiderio profondo di avere un figlio investono sia i due partner presi singolarmente che la dinamica di coppia, in modo da rendere estremamente importante l’attivazione di un processo interpersonale, basato su una struttura teorica che possa portare a dei cambiamenti in modo sistematico e professionale. L’infertilità ed il trattamento medico connesso costituiscono un momento di crisi che pregiudica seriamente la stabilità della coppia. Mahlstedt sostiene come l'infertilità, oltre a turbare l’equilibrio fisiologico e psicologico, possa anche essere vista quale opportunità di crescita, purché il contesto di riferimento funga da supporto per la coppia, con il coinvolgimento della rete relazionale all’interno della quale la coppia è inserita ma anche e soprattutto di personale medico che possa rispondere e accompagnare efficacemente i soggetti lungo il percorso terapeutico, chiarendone gli aspetti procedurali ed esplorando costantemente i vissuti personali dei partner allo scopo di rilevare eventuali tratti psicopatologici e ridimensionarne la portata. Ai pazienti devono essere forniti strumenti validi per poter scoprire e delineare gli obiettivi che si intendono raggiungere al termine del trattamento, mediante la consapevolezza delle proprie necessità emotive e la sollecitazione di capacità decisionali che possano integrare le tecniche diagnostiche e riproduttive disponibili con la situazione di vita ed il bisogno di genitorialità. L’esperienza di stress che caratterizza a livello individuale e di coppia lo svolgersi del trattamento è determinata da fattori eterogenei quali la frustrazione delle aspettative genitoriali, le pressioni familiari e sociali e le percentuali di successo offerte dalle tecnologie riproduttive, con un’incidenza variabile rispetto a segmenti critici della sequenza terapeutica (procedure diagnostiche invasive, attesa dei risultati, fallimenti reiterati, conflitti decisionali, riformulazione del piano di intervento). In tale quadro, il supporto psicologico deve mirare al recupero delle risorse personali allo scopo di contrastare il disagio emotivo e fisico e stimolare strategie positive di gestione dello stress. Il ruolo del counseling, seppure integra le dimensioni dell’informazione, della consolazione e del conforto che interessano su un piano interdisciplinare l’insieme degli operatori che si occupano di infertilità, deve superare un’accezione marginale e passiva e spingersi all’attivazione di particolari capacità, conoscenze e competenze nella gestione degli aspetti reciproci, medici e psicologici, dei trattamenti e strutturarsi quale terapia psicologica adattiva di sostegno all’individuo ed alla coppia, compatibilmente con la peculiarità del percorso terapeutico che questi hanno intrapreso. Tra le specifiche modalità di intervento, il counseling psicosociale e la psicoterapia basata su un breve periodo sui sono dimostrati efficaci nella riduzione delle emozioni negative; anche il counseling svolto attraverso gruppi di supporto sembra offrire buone prospettive di successo. Risulta ad ogni modo importante la disponibilità del counseling in ogni fase dei trattamenti. Infine, il sostegno alla coppia infertile non può limitarsi a suggerire ai partner la condivisione delle emozioni ma deve includere fattori di ordine sociale e relazionale, nelle dinamiche interne come in quelle esterne alla coppia. L’amore e l’attrazione, o un contesto sociale rassicurante, non rappresentano una garanzia per la solidità della relazione: nel fronteggiare ostacoli fondamentali quali la condizione di infertilità, i partner devono poter padroneggiare abilità nuove che possano salvaguardare la stabilità coniugale. Psicoterapia come metodologia integrataAd oggi, non esiste dal punto di vista psicologico un protocollo d'intervento generalizzabile. Differenti modalità di intervento, depliant e video informativi, contatti telefonici e attraverso la rete, contatti in presenza, partecipazione a gruppi di supporto, counseling con focus su problematiche psicosociali o strutturati come sedute psicoterapeutiche, concorrono alla delineazione di un orizzonte di pratiche tra le quali le coppie infertili possano trovare strumenti di supporto efficaci alla gestione positiva dei vissuti negativi determinati dalla propria condizione. Tuttavia, nonostante la variabilità individuali nell’adattamento e nelle risposte emozionali all’infertilità, la necessità di affiancare all’intervento medico e tecnologico un supporto psicologico di pari importanza in ogni fase del programma appare imprescindibile. Se dal punto di vista medico, chirurgico e biologico il protocollo di procreazione medicalmente assistita segue metodiche e direttive internazionalmente applicate, altrettanto non può dirsi per il sostegno psicologico della coppia, sebbene sia fondamentale occuparsi del suo vissuto in relazione all'esperienza di PMA; adottando una finalità terapeutica e di prevenzione. Occorre dunque valorizzare l'importanza del colloquio come spazio psicologico, all'interno del quale la coppia possa incontrare comprensione, sostegno, contenimento ed ascolto. In tale ottica avviene il passaggio da un protocollo di PMA ad uno di PPMA (procreazione psico-medicalmente assistita), oppure di PMA + I, dove I sta per integrazione tra le varie figure professionali interessate. Il fuoco dell’attenzione resta la coppia ed il bisogno di genitorialità: il sostegno psicologico integra il percorso dalla diagnosi alla scelta dell’intervento alla valutazione degli esiti. L’integrazione del counseling nei trattamenti medici per l’infertilità incontra i bisogni del paziente, rispondendo a preoccupazioni ed ansie o indagando situazioni psicologiche a rischio, o anche sostenendone la compliance riguardo alle terapie laddove il protrarsi degli insuccessi abbia pregiudicato il funzionamento psicologico. Inoltre, la declinazione specifica delle singole modalità di intervento prevede uno spostamento nella pratica del counseling sugli aspetti preventivi, per l’organizzazione di un servizio rivolto alla procreazione assistita: dunque, le valutazioni psicologiche relative ad una sintomatologia già presente vanno incrociate con le implicazioni determinate da specifici trattamenti o da una specifica popolazione di pazienti, aumentando le richieste per un intervento supportivo sempre più specialistico. Tale orientamento si inserisce nel quadro del concetto di qualità della vita introdotto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, per cui la definizione di uno stato di benessere fisico, mentale e sociale deve comprendere, accanto all’assenza di malattie e alla soddisfazione dei bisogni fondamentali, aspetti psicologici e relazionali generalmente trascurati nella lettura di uno stato di salute. Lo sviluppo della psicologia clinica ospedaliera opera in questo senso una funzione preziosa nella formazione del personale medico e paramedico e nel contatto con il paziente: l’ambiente medico si configura anche quale luogo del pensiero e dei vissuti per cui l’inclusione del trattamento di infertilità di coppia all’interno di un protocollo d’integrazione consente di analizzare l’esperienza dei soggetti coinvolti in uno scenario di conoscenze e tecniche professionali complementari coordinate da un impianto metodologico aperto, che garantisce una presa in carico totale del paziente ed un quadro analitico globale dei fattori individuali, ambientali, sociali e relazionali dei pazienti e degli operatori. I vantaggi derivanti da un protocollo così strutturato possono essere così sintetizzati:
Efficacia della psicoterapiaChiarito l'impatto che l'infertilità ha sugli equilibri della coppia e la conseguente crisi generalizzata prodotta sulla stessa, è ora possibile definire nel dettaglio l'efficacia dell'attività di counseling associata al percorso di PMA. Molti autori affermano che la percezione di se stessi come infertili ed i correlati processi di trattamento affrontati dalla coppia posso ripercuotersi sul funzionamento psicologico dei soggetti, con effetti deleteri sulle loro vite (Ugolini e Baldassarri). La letteratura identifica una serie di soggetti a rischio, che più di altre quindi necessitano di un supporto psicologico (Boivin): trattasi nello specifico di coloro che hanno già subito esperienze di grande stress (anche legate alla gravidanza, come ad esempio aborti o fallimenti precedenti), con problemi psicologici o predisposizione a patologie genetiche, o ancora persone per le quali la genitorialità rappresenta il nucleo centrale della vita adulta. Per contrastare la compromissione a livello sociale, sessuale e relazionale derivante dal profondo stato di stress ed ansia, tali individui attivano meccanismi di difesa immaturi ed orientati ad evitare il problema piuttosto che fronteggiarlo, ossia ad attivare il cosiddetto coping di fuga. Un'esplicazione classica di questo atteggiamento consiste nel cambiare diversi specialisti e centri di consultazione, basandosi sulla presunzione che cambiando centro e/o medico aumentino le possibilità di successo del percorso di PMA. In quest'ottica, quindi, è fondamentale che il team di psicologi fornisca ai soggetti infertili tutte le informazioni ed il supporto necessari affinché essi, piuttosto che attivare il coping di fuga, inneschino un meccanismo di difesa basato sull'intellettualizzazione che, secondo Anna Freud, permette di proteggere dal pericolo interno costituito dall'angoscia per i propri impulsi. Il meccanismo citato consiste nell'elaborare (o adeguarsi a) tesi e teorie che, in quanto razionali, sono condivisibili a livello collettivo. Come sottolineato da Link, l'infertilità non può essere trattata al pari di ogni altra “malattia”, sia in quanto investe l'essenza della femminilità e della mascolinità, sia a causa dell'invasività fisica e psicologica che accompagna il trattamento che può mettere in discussione l'immagine di sé e dar luogo a squilibri emozionali e psicosessuali. Detto questo, l'approccio interdisciplinare al percorso di PMA risulta imprescindibile, sia per ciò che riguarda la diagnosi che il trattamento. In tal senso molti critici e ricercatori sollecitano un approccio distico all'infertilità, in cui la consulenza psicologica rappresenti parte integrante dei programmi diagnostico-terapeutici. In questo contesto di riferimento la consulenza non si pone soltanto come contenimento dell'ansia e della frustrazione della coppia che arriva all'attenzione medica, né come risposta ultima dopo il fallimento dei trattamenti medici, bensì come uno strumento di diagnosi e mezzo di prevenzione delle disfunzioni psicologiche e psicosessuali (Link e Darling). Sebbene gli studi su quale sia la forma di consulenza più efficace nell'ambito dell'infertilità siano limitati e poco sistematici, l'esperienza clinica suggerisce alcuni obiettivi e funzioni dell'attività di counseling alle coppie infertili:
In sintesi, l'importanza dell'attività di counseling consiste nella creazione di uno spazio emotivo che permette l'accoglienza, l'ascolto, il contenimento ed il sostegno per la coppia che si sottopone alle tecniche di fecondazione assistita. Peculiarità della psicoterapia per le coppie infertili La consulenza nei percorsi di PMA si differenzia da altri tipi di psicoterapia per altri sintomi o disordini di ostetricia e ginecologia per diverse ragioni:
Obiettivo primario della psicoterapia risulta dunque esplorare, capire e risolvere i problemi derivanti dalla condizione di infertilità e dai relativi trattamenti. Affinché si possano ottenere questi risultati, è possibile attivare le seguenti procedure:
Principale responsabilità dello psicoterapeuta specializzato in PMA risulta essere la raccolta di informazioni sull'aspetto medico del trattamento, al fine di assistere i pazienti nell'attivazione del processo di decision making in merito alla strada più appropriata da seguire. Questo tipo di intervento permette ai pazienti di dare un senso unitario a tutte le informazioni raccolte, in modo da decidere il più serenamente possibile riguardo al trattamento o a soluzioni alternative (come ad esempio l’adozione). La psicoterapia di supporto si propone di offrire un sostegno emozionale ai pazienti che vivono un'esperienza di forte stress, dovuta alla frustrazione del desiderio di avere un bambino, alla pressione familiare e sociale, così come alla tecnologia riproduttiva impiegata ed alle sue relative percentuali di successo. In quest’ambito, acquistano particolare risalto le risorse che i pazienti padroneggiano nell’affrontare lo stress emozionale e fisico e nell’elaborare strategie di coping, soprattutto in previsione di sequenze altamente impegnative quali le fasi d’accertamento intensivo, i periodi d’attesa e di incertezza, gli eventuali fallimenti nella gravidanza, i conflitti decisionali nella gestione dei trattamenti e la risoluzione del percorso terapeutico. In molti casi può accadere naturalmente il passaggio progressivo da una consulenza di supporto ad una psicoterapia che attinge ad un repertorio consistente di modalità terapeutiche incentrate principalmente su:
Soggetti coinvoltiPer poter offrire una psicoterapia adeguata alle coppie infertili è indispensabile possedere abilità e competenze specifiche; gli psicoterapeuti quindi, devono avere sia una preparazione nella PMA che una profonda conoscenza degli aspetti fisici e psicosociali dell'infertilità. Un terapeuta indipendente può trasmettere alla coppia una maggiore fiducia e portare i partner ad aprirsi maggiormente, in quanto la consulenza viene vista come una sorta di spazio franco, avulso rispetto a quello condiviso con l'équipe medica. L’estensione dell’area di intervento dalla coppia all’intera rete sociale di riferimento suggerisce l’eventualità di assegnare un ruolo significativo alla psicologia nell’area clinica e terapeutica, nella formazione degli operatori e nella ricerca sperimentale, in modo da entrare a pieno titolo nella routine ospedaliera. L’intervento specialistico dovrà prendere in esame i vissuti della coppia riguardo all’esperienza di procreazione medicalmente assistita ed agire preventivamente nell’individuazione di dinamiche potenzialmente patogene, valorizzando il colloquio quale spazio psicologico all’interno del quale è possibile comprendere, gestire ed elaborare i profili emotivi dei pazienti. In una modalità di approccio integrato, gli obiettivi del colloquio, sul breve e sul lungo termine, appaiono il contenimento dell’impatto delle procedure mediche, la maturazione consapevole di aspettative realistiche, l’esplorazione di modalità relazionali e comportamentali che possano attenuare la condizione di sofferenza, oltre che la prospettiva di un percorso psicoterapeutico che non si esaurisce nell’immediato, bensì accompagna la coppia fino alla conclusione del trattamento medico. È possibile tracciare una prima modellizzazione sommaria di integrazione medico-psicologica esemplare durante un trattamento PMA. Un colloquio preliminare della coppia con il ginecologo del centro di procreazione assistita potrà rilevare la possibilità di una infecondità psicogena, la quale implica un intervento psicologico particolare che riporterà i pazienti nel protocollo ginecologico solo qualora questo si rivelasse insufficiente alla rimozione degli ostacoli al concepimento. Con l’avvio di un protocollo PMA, al termine degli esami di laboratorio e con la definizione del trattamento da eseguire, il ginecologo fornirà le informazioni relative al trattamento specifico e richiederà il consenso informato. Seguirà un intervento psicologico di ordine generale finalizzato alla valutazione di una serie di aspetti:
Sarà il team sanitario a valutare collegialmente la necessità di un intervento psicologico diretto anche in sala operatoria o al momento del pick-up o del trasferimento embrionale. L’efficacia di esperienze di sostegno personalizzato o di confronto in gruppo gestite secondo modelli analoghi permettono alla coppia di uscire dal senso di segretezza che altera in modo consistente i vissuti e le emozioni e di acquisire una consapevolezza maggiore della propria condizione. Definiti i soggetti adatti a prestare consulenza, è opportuno identificare i pazienti che necessitano della stessa. Seppur ogni individuo possa liberamente accedere alla consulenza professionale, la letteratura identifica in particolare tre gruppi di pazienti che hanno bisogno di una cura psicosociale specializzata, vale a dire:
Per tutti, gli obiettivi della terapia consistono nel consentire l’espressione delle emozioni, individuare i fattori che determinano la condizione di stress e predisporre interventi per minimizzare lo stress e stimolare adeguate strategie di coping. Nello specifico, è possibile delimitare una casistica di fattori di rischio:
 Al fine di comprendere pienamente il contesto in cui si svolge il counseling, è necessario declinare attentamente la complessità di un trattamento che, data la specificità della tematica, spinge su un terreno instabile e roccioso, senza alcuna mappa e senza certezza di arrivare alla destinazione desiderata. Ogni intervento psicologico supportivo dovrà assumere caratteristiche a partire dai profili dei soggetti richiedenti. Per la donna, le esperienze psicologiche vissute durante la fase diagnostica e di trattamento o i postumi delle difficoltà nel raggiungere il concepimento rappresentano il crollo e la riformulazione delle aspettative genitoriali e producono una profonda ferita psichica. Il desiderio di avere un figlio poggia maggiormente su una istanza femminile, per cui la compromissione nella funzionalità riproduttiva implica l’annullamento di uno degli scopi principali dell’esistenza, l’impossibilità di esercitare appieno l’identità di genere, la crisi del proprio progetto di coppia, in modo da generare sentimenti di colpevolezza, autocommiserazione, inadeguatezza spesso associati a recriminazioni e rimpianti per eventuali mancanze o ritardi rintracciabili nelle esperienze passate. Sul piano psicanalitico, l’infertilità toglie alla donna la possibilità di riparare con la generatività un possibile fallimento di una relazione conflittuale con la madre e di riappropriarsi del proprio sviluppo infantile in fase adulta attraverso la gravidanza e l’accudimento del figlio. Inoltre, l’uso di tecniche di riproduzione assistita può essere vissuto come una ferita narcisistica alla femminilità, talvolta difficile da accettare. Fin dalle prime fasi dei contatti con le strutture per la procreazione assistita, le donne presentano un forte rischio per lo sviluppo di sintomi psicopatologici severi. L’interruzione del legame emotivo con il bambino fantasticato può avere ripercussioni negative sull’organizzazione psichica. Occorre prendere in considerazione, inoltre, il declino della funzione ovarica che caratterizza la vita riproduttiva femminile in un contesto di cambiamenti culturali, economici e sociali che spostano sensibilmente in avanti i tempi del primo concepimento, con l’attivazione si sentimenti di colpa anche laddove non venga registrata una eziologia organica legata all’età ma risultino comunque ridotte le probabilità di successo. La richiesta del sostegno psicologico appare in linea con le modalità preferite di coping caratteristiche del genere ed è generalmente influenzata dal livello di distress emotivo o da sintomi depressivi. L’intervento di counseling con la donna infertile dovrà essere orientato alla risoluzione di una condizione che si configura quale crisi all’interno di una crisi e che richiede un programma di sostegno finalizzato a:
Sebbene le richieste di sostegno provenienti da partner maschili siano meno frequenti, accade che le emozioni legate al senso di colpa, alla frustrazione, ai problemi coniugali, alla mancanza di confidenza inducano vissuti di ansia che possono portare all’accettazione di un aiuto di tipo psicologico. L’infertilità maschile innesca un disagio emotivo totalizzante che investe ogni aspetto della vita quotidiana, con reazioni negative legate a sentimenti di stigmatizzazione, di perdita, di auto-denigrazione. Le strategie di coping abituali fra gli uomini sono quelle di esitamento e di esclusione della propria rete di supporto sociale, di modo che la diagnosi di infertilità porta ad un isolamento maggiore rispetto ai corrispettivi femminili. La ricerca di strategia di adattamento compensative quali il lavoro o l’impegno incessante in attività sportive o i gruppi professionali devia l’attenzione dal problema specifico e genera nella relazione con la partner una divergenza di fondo rispetto all’obiettivo del concepimento che può arrecare una compromissione del funzionamento coniugale. Nell’intervento di supporto, occorre prestare particolare cura nell’indagare gli aspetti che riguardano il funzionamento sessuale: l’impatto negativo della diagnosi può comportare il manifestarsi di disfunzioni che pregiudicano il benessere psicologico della coppia. La stigmatizzazione sociale dell’infertilità maschile, inoltre, induce sentimenti di caduta della potenza sessuale e la lettura della propria condizione come deviante rispetto alla norma sociale: l’identità di ruolo appare decisamente in pericolo, maggiormente laddove in aggiunta alle cure e alle tecniche per ottenere il concepimento sia richiesto anche un intervento che coinvolge la salute mentale. Il counseling dovrà essere perciò orientato a:
 La terapia di sostegno per la coppia infertile assume i connotati di una tecnica in cerca di teoria, poiché il modello di riferimento attraversa generalmente l’esperienza della donna e lo stress del partner per poi valutare le differenze di genere nelle risposte allo stress ed al counseling. La teoria della consulenza psicologica alla coppia infertile deriva da modelli di counseling individuale, con una particolare attenzione all’indagine dei meccanismi interattivi che agiscono nella coppia in quanto relazione diadica. Le linee di approfondimento comprendono il funzionamento coniugale, l’interesse reale per il figlio o l’imposizione delle tecniche ad uno dei partner. Si delinea un modello collaborativi di salute familiare che valorizzando l’importanza del paziente come cooperante nella diagnosi, nel trattamento e nel mantenimento dello stato di benessere, integra la presenza dello psicologo quale membro di un team multidisciplinare di trattamento e ridefinisce il profilo del paziente in un’ottica interpersonale. Occorre individuare preventivamente i fattori emotivi che possono ostacolare la gravidanza, a maggior ragione nelle situazioni di infertilità idiopatica. Quindi, l’intervento si volge all’attenuazione dello stress provocato dall’infertilità e dai trattamenti: in tal senso, approcci differenti puntano al rafforzamento del locus of control, al miglioramento del funzionamento sessuale e coniugale, alla diminuzione del disagio emotivo, a facilitare la comunicazione e i meccanismi di coping. Quanto ai vissuti di lutto e di perdita, le coppie manifestano modalità fasiche individuate dalla teoria degli stadi di sviluppo nell’affrontare la consulenza psicologica, passando dal conflitto dettato dalla consapevolezza della nuova condizione al coinvolgimento ed all’impegno intenso durante il trattamento, da un elevato distress emotivo al disimpegno entro il quale si cerca un nuovo equilibrio di coppia. Nella pratica del counseling rivolto alla coppia, Storey e Bradbury hanno rilevato profonde interazioni tra stress, coping e soddisfazione coniugale: entrano in gioco meccanismi di competizione per cui ciascuno dei partner avverte il bisogno di normalizzare il proprio livello di distress emotivo e nel contempo farsi carico dei bisogni emotivi dell’altro, curare la qualità della relazione coniugale e ottemperare alle esigenze poste dal trattamento. La consulenza psicologica permette di arginare il pericolo del disimpegno, del rifiuto, della negazione o dell’abbandono e favorire un impegno attivo per aumentare l’intimità coniugale e abbassare i livelli di tensione interna. Il lavoro di Peterson, Newton e Rosen insiste invece sul concetto di congruenza, vale a dire il senso di accordo percepito rispetto alla gravità dello stress provocato dall’infertilità. Ad ogni modo, la valutazione psicologica della coppia infertile integrata in un protocollo di procreazione assistita risulta di estrema importanza, oltre che per la riduzione delle emozioni negative individuali e per il miglioramento del funzionamento coniugale, per la strutturazione di un intervento che possa garantire:
Lo scopo principale di qualunque tipologia di intervento di cura è quello di assicurarsi che i pazienti comprendano a fondo le implicazioni delle proprie scelte relative al trattamento di PMA, che ricevano un adeguato sostegno emotivo e che possano far fronte in modo sano alle conseguenze dell’esperienza dell’infertilità. L’importanza del sostegno psicologico durante il percorso terapeutico è determinata dalla complessità delle risposte emotive, dalle ripercussioni sulla vita psichica e relazionale dei soggetti che vivono una condizione di infertilità e che interessano nello specifico:
Un programma di supporto integrato può aumentare i risultati positivi, la soddisfazione del paziente e del team sanitario, riducendo al contempo le reazioni psicologiche negative e accompagnando i soggetti lungo tutte le fasi del percorso psicologica:
La coppia infertile dovrebbe poter disporre di entrambe le tipologie di assistenza. L’assistenza centrata sul paziente può variare dal rispondere alle domande fino al supporto dopo eventi stressanti come un test di gravidanza negativo. Il team sanitario può aumentare il livello complessivo di cure centrate sul paziente fornendo altri servizi non professionali che possano risultare utili, come ad esempio informazioni fruibili autonomamente dai pazienti, sul servizio di counseling telefonico specifico per l’infertilità e l’attivazione di gruppi di auto-aiuto. Le cliniche dovrebbero operare un monitoraggio e garantire gli scambi comunicativi con i servizi di supporto psicologico telefonico e i gruppi di auto-aiuto, ed eventualmente contribuire al mantenimento di questi attraverso sponsorizzazioni o altre attività. Il sostegno psicologico ha lo scopo di rivolgersi alle necessità fuori dall’ordinario di alcuni pazienti, ricorrendo ad una terapia individuale o di coppia e/o a gruppi condotti da professionisti. I contenuti di tale servizio possono differenziarsi in funzione dei pazienti o del trattamento scelto, ma generalmente comportano le informazioni e le implicazioni del supporto terapeutico, relative alla consapevolezza dei pazienti riguardo alle problematiche psicologiche coinvolte nel trattamento scelto e alla comprensione delle conseguenze emotive dell’infertilità. Qualunque siano le modalità con cui venga messo in atto, resta un punto fermo l’imprescindibilità di un approccio integrato, che riconosca l’importanza del sostegno psicologico all’interno dei processi di PMA. Ma non sempre è possibile realizzare in modo agevole tali interventi nella routine clinica. Gli ambulatori ed i centri specialistici, tuttavia, sembrano mostrare un impegno tangibile nel superare l’ottica di un servizio erogatore di cure per prendersi cura in modo globale del paziente, contestualizzando la condizione di infertilità nel quadro affettivo e relazionale della coppia. Occorre comprendere a fondo i vissuti connessi all’infertilità sul versante personale, coniugale, familiare e sociale e strutturare programmi di intervento che possano prevenire le conseguenze psicosessuali dell’infertilità e favorire processi di adattamento all’iter diagnostico e terapeutico. Il fallimento naturale alla procreazione, determinato da fattori organici o psicologici, si associa inevitabilmente a conflitti e tensioni che investono la sfera sessuale e relazionale e di cui bisogna tenere conto per l’adeguatezza delle cure. In tal senso, l’efficacia del counseling interviene a comprendere e consolidare la qualità delle esperienze di pazienti ed operatori, in modo da influenzare positivamente le probabilità di riuscita dei trattamenti. Progettare un percorso psicologico multicentrico integratoL’opportunità di offrire, in linea con le disposizioni normative vigenti, un servizio di psicoterapia integrato che possa accompagnare le coppie che accedono ai trattamenti per l’infertilità durante l’intera sequenza clinica interroga sulla necessità di definire un impianto teorico tale da garantire requisiti di efficacia e adattabilità. La prospettiva multicentrica individua come motivo conduttore l’interesse per la storia ed i bisogni della coppia, e per l’aspettativa genitoriale nello specifico, attivando modalità di intervento personalizzate, fondate sul pregresso clinico e sulle caratteristiche particolari dei partner, e che possono variare in funzione dell’entità del disagio manifestato, della diagnosi clinica, dell’equilibrio di sistema coniugale. L’affiancamento di un percorso psicologico strutturato alla consultazione medica deve mirare alla valutazione ed al contenimento del disagio e attivare iniziative di sostegno in relazione alle problematiche specifiche dell’infertilità. Pertanto, la proposta di psicoterapia all’interno dei centri di riproduzione medicalmente assistita deve avere come finalità:
L’articolazione di un percorso psicologico integrato intreccia una relazione parallela e biunivoca con gli interventi clinici per la cura dell’infertilità e le tecniche di riproduzione assistita, tale da impedirne il posizionamento esclusivo nella fase iniziale di accertamento diagnostico: per usare una metafora, l’intervento clinico e l’intervento psicologico costituiscono i binari entro i quali può svolgersi compiutamente l’itinerario terapeutico, il lungo viaggio alla ricerca del bambino desiderato che la coppia attraversa col proprio bagaglio di risorse, emozioni, paure, speranze, dentro a un paesaggio in cui tutto sembra trasformarsi, assumere nuovi risvolti nell’avvicendarsi di luci ed ombre; nel corso di un tempo segnato da tappe significative, brusche battute d’arresto, soste di riflessione, frenetiche ripartenze. Un percorso nel quale il sostegno psicologico, dunque, dovrà comprendere la singolarità dei soggetti coinvolti, guidarli a scegliere ed operare consapevolmente, preservarne l’integrità emotiva, prevedere una riformulazione delle aspettative.  Prima di partire - dove andare?Orientarsi con gli strumenti della psicologia : L’indagine preliminare sarà avviata con la raccolta di dati ed informazioni significative al fine di tracciare un profilo psicologico dettagliato dei singoli e delle dinamiche relazionali all’interno della coppia, attraverso un colloquio iniziale e la somministrazione di test psicologici (Fertility Problem Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale, Dyadic Adjustment Scale, Coping Questionnaire) e poter successivamente fornire indicazioni metodologiche su quale possa essere la tipologia di percorso più vantaggiosa da intraprendere. In tal modo, sarà possibile inoltre valutare le risposte psicologiche scaturite dal fallimento dei tentativi naturali di concepimento e registrare la presenza di una possibile sterilità psicogena o di aspetti psicologici rilevanti preesistenti alla condizione di infertilità. Il primo colloquio si caratterizzerà per una duplice valenza informativa e relazionale: nel trasmettere alla coppia le comunicazioni riguardo alla condizione che sta affrontando, lo specialista dovrà costruire uno spazio improntato alla fiducia reciproca, all’accoglienza ed al contenimento emotivo. Appare importante come i soggetti coinvolti debbano essere posti nella condizione di poter esprimere liberamente considerazioni intorno alla propria esperienza, al proprio disagio, alle proprie aspettative, ai tentativi di concepimento naturale improduttivi; in un clima di empatia che possa confermare l’impressione di essere compresi nella propria sofferenza e stabilire le linee per un intervento efficace. La raccolta e l’analisi dei dati sul pregresso della coppia e sulle aspettative genitoriali dovranno essere completate e integrate dagli esiti dei test psicologici, in modo da delineare un quadro anamnestico sulla base del quale formulare il referto psicodiagnostico. Al termine dell’indagine preliminare, i risultati e le valutazioni prodotte saranno presentate alla coppia in un colloquio di restituzione e a seconda delle esigenze sarà posta l’alternativa di un intervento di supporto psicologico, che accompagnerà la coppia durante il trattamento sostenendola nei passaggi particolarmente critici, o di un intervento psicoterapeutico, in presenza di un quadro psicopatologico complesso. La tipologia di intervento proposto (supporto psicologico o psicoterapia), le modalità (colloqui di coppia, incontri di gruppo, sedute individuali) e i tempi di esecuzione saranno modulati in base al profilo psicologico della coppia ed a fattori quali il perdurare della condizione di infertilità o il numero di tentativi di procreazione assistita improduttivi. Per le coppie che accedono per la prima volta al trattamento, il supporto psicologico dovrà essere orientato al contenimento ed alla gestione dell’ansia durante gli accertamenti clinici e all’individuazione delle risorse per affrontare consapevolmente il responso degli esami. La diagnosi di infertilità può generare una serie di risposte negative, dallo shock alla negazione, dalla colpevolizzazione di se stessi o del partner a sentimenti di vergogna, dalla rabbia alla perdita dell’autostima, che possono compromettere seriamente il funzionamento psicologico se non accuratamente elaborate e gestite, oltre che intaccare la stabilità coniugale ed il funzionamento sessuale. Sarà opportuno dunque analizzare e valutare scrupolosamente gli effetti della diagnosi, suggerire modalità di adattamento e di coping adeguate, allo scopo di preservare le competenze decisionali sufficienti per una scelta operativa matura ed appropriata, indipendente da condizionamenti esterni, cercando un’armonia consapevole tra i bisogni e i desideri della coppia e le possibili strategie risolutive. In viaggioNella pluralità dei bisogni e degli indicatori di rischio rilevati nella fase di accesso ai trattamenti, nelle singolarità di ciascuna configurazione coniugale, nella diversificazione delle tecnologie procreative, il percorso psicologico a sostegno della sequenza clinica focalizza una direttrice comune ed un nucleo di obiettivi specifici funzionali all’attivazione di interventi personalizzati. In particolare, il percorso psicologico dovrà operare per la prevenzione e la salvaguardia da eventuali fattori di rischio, allo scopo di mantenere un livello soddisfacente di funzionamento coniugale ed esplorare le risorse individuali e di coppia utili a fronteggiare positivamente le difficoltà che si possono presentare durante il trattamento. In tal senso, è possibile articolare le linee operative per un protocollo integrato secondo una progressione che attraversa quattro grandi aree:
Pur disposte secondo una scala crescente di partecipazione che riflette la continuità cronologica del trattamento, le quattro aree dovranno essere considerate potenzialmente e costantemente attive, come i quattro vertici di un rettangolo di gioco: l’azione potrà spostarsi imprevedibilmente all’interno del campo delimitato e lo specialista avrà il compito di monitorare all’occasione le criticità emergenti ed operare interventi tempestivi e mirati. Accettazione realistica della condizione di infertilitàLa fiducia nelle tecnologie mediche di procreazione assistita non corrisponde ad una previsione di certezza nell’ottica della risoluzione del problema di infertilità. L’atteggiamento prevalente nella maggior parte delle coppie che accedono per la prima volta al trattamento è improntato ad un generale ottimismo: si assegna alla medicina una valenza risolutiva quasi magica circa le probabilità di realizzazione dell’aspettativa genitoriale. L’unico punto fermo per la coppia è la fatica dell’intraprendere un percorso che potrà condurre al concepimento del figlio atteso ma anche incontrare la delusione di eventuali tentativi fallimentari. In questi casi, all’entusiasmo iniziale subentra lo sconforto e si acuisce la sensazione dell’impossibilità di portare a termine con successo il trattamento. Occorre dunque riportare le aspettative genitoriali su un piano di realtà, nella consapevolezza che l’esito finale potrà essere positivo o anche negativo, e che quasi sicuramente non sarà possibile concludere la sequenza clinica al primo tentativo. La ripetizione dei cicli genera nella coppia una percezione di inadeguatezza che deriva dal non riuscire a rimuovere il blocco dell’infertilità ed esclude allo stesso tempo pratiche di accettazione ed elaborazione del problema. Un buon livello di consapevolezza relativo all’infertilità permette un dimensionamento più realistico delle aspettative per una risoluzione immediata e definitiva della propria condizione in modo da consentire l’elaborazione della sofferenza e superare la frustrazione di eventuali insuccessi. L’accettazione del disagio dovuto all’infertilità apre al riconoscimento di una parte di sé che si vorrebbe allontanare ed offre, nell’economia della coppia, gli strumenti per rispondere positivamente al senso di precarietà psicologica sperimentato. Nella costruzione di uno scenario realistico assume un’importanza centrale anche la definizione di uno spazio emozionale all’interno del quale la coppia potrà essere guidata all’esplorazione delle ansie e dei vissuti emotivi legati al fallimento dei tentativi di concepimento naturale e a confronto diretto con la propria sofferenza, in modo da ridurne l’intensità e garantire una serenità maggiore. In alcune circostanze, l’investimento eccessivo in termini di fiducia circa le possibilità risolutive della medicina spinge i soggetti coinvolti a soffocare le emozioni negative, compensando il disagio attraverso comportamenti reattivi che spingono ad esprimere un benessere malgrado tutto, che non rispecchia fedelmente la densità del dolore psichico. Il rischio insito in condotte simili è un radicamento dell’esperienza traumatica, negata con decisione, che compromette pesantemente il funzionamento psicologico. Il ricorso alla consultazione psicologica acquista un rilievo peculiare laddove incoraggiato dagli specialisti medici. L’invio, se espresso in termini di risorsa, promuove una validazione diagnostica del bisogno di supporto, offrendo alla coppia l’opportunità di esplicitare e conoscere il proprio malessere. Protezione del funzionamento coniugaleL’intervento psicologico durante il trattamento influisce positivamente sul mantenimento di una qualità soddisfacente della relazione coniugale. Il percorso di riproduzione assistita determina nei soggetti coinvolti livelli di stress e di ansia elevati, legati al carattere intrusivo del protocollo clinico ed alla crisi della progettualità genitoriale condivisa, che può provocare una sorta di svalutazione delle motivazioni che ne garantiscono la coesione. In assenza di una comunicazione reciproca ed efficace, della comprensione profonda dei vissuti e delle sensazioni del partner, le tensioni e le frustrazioni possono assumere risvolti conflittuali difficili da contenere. Un monitoraggio assiduo da parte dello specialista consente la prevenzione di situazioni rischiose sotto il profilo emotivo: l’intervento sarà finalizzato all’individuazione dei meccanismi innescati dal passaggio critico, al miglioramento delle abilità comunicative e relazionali, all’acquisizione di strategie positive per la risoluzione di eventuali conflitti ed alla revisione delle ragioni fondative del legame di coppia. I dati sperimentali mostrano risultati contraddittori circa le relazioni tra infertilità e funzionamento coniugale: se da un lato le risposte negative compromettono il livello di soddisfazione dei partner aumentando i motivi di conflitto, in numerose esperienze si registra un generale incremento nella percezione di saldezza del legame di coppia, in quanto le difficoltà affrontate comportano vissuti di maggiore intimità. L’obiettivo prioritario, ad ogni modo, sarà quello della tutela della qualità della relazione coniugale, intesa nella globalità delle sue dimensioni, non ultima quella del funzionamento sessuale. L’esperienza dell’infertilità produce alterazioni significative nel livello di gratificazione: l’accettazione difficoltosa del proprio corpo si traduce i sentimenti di impotenza per gli uomini, in un calo del desiderio per le donne; l’impoverimento della vita sessuale, spesso limitata esclusivamente all’urgenza della finalità procreativa, segna una profonda distanza emotiva, che porta ad un aumento del disagio relazionale ed alla diminuzione della comunicazione di coppia. Oltre che a rilevare la presenza di disfunzioni sessuali pregresse o di problemi coniugali già esistenti, l’intervento psicologico sarà volto alla prevenzione di eventuali disturbi psicosessuali che possono insorgere ed al miglioramento del livello di soddisfazione sessuale, che molto spesso prescinde dalle problematiche intrinseche dell’infertilità. Gestione consapevole delle emozioniLa condizione prolungata di infertilità, la revisione delle aspettative genitoriali, gli eventuali fallimenti sperimentati investono differenti livelli esistenziali sul piano individuale e coniugale e si configurano quale una vera e propria crisi di vita. In questo passaggio, l’equilibrio psicologico della coppia viene messo a dura prova e i partner attraversano una gamma complessa di vissuti emozionali negativi che, laddove non adeguatamente compresi e affrontati, possono generare compromissioni profonde nelle aree di funzionamento personale, relazionale, professionale, sociale. La condizione emotiva più frequente sembra essere la depressione, associata ad un sentimento di perdita che interessa il progetto di vita della coppia, la qualità della relazione amorosa e sessuale, l’autostima e lo stato di benessere, lo stato di prestigio rispetto al contesto sociale di riferimento. Anche l’assenza del bambino desiderato, nella sua valenza simbolica, acquista il carattere della perdita e del lutto. Altre manifestazioni negative registrate durante i trattamenti possono essere lo stress e la stanchezza legate al succedersi delle differenti fasi della sequenza clinica, la rabbia nei confronti delle coppie che riescono a realizzare serenamente il proprio progetto genitoriale, il senso di colpa del partner infertile nei confronti di quello sano o, al contrario, dell’uomo nei confronti della compagna maggiormente esposta alle cure mediche. L’intervento psicologico dovrà accompagnare le coppie interessate alla scoperta ed all’accettazione delle emozioni, specie quelle negative: il rifiuto nel riconoscere la condizione di disagio e sofferenza ha l’effetto di spingere in avanti nel tempo una possibile risoluzione del problema e il perdurare del dolore, in mancanza di una consapevolezza sufficiente, ne amplifica le conseguenze distruttive. Inoltre, lo specialista dovrà scoraggiare il ricorso a strategie disfunzionali quali la negazione o l’evitamento, confermando la legittimità delle risposte negative in relazione allo stato di infertilità, attivando di volta in volta percorsi di ascolto empatico, elaborazione dei vissuti, contenimento del disagio, ricerca di strategie positive, al fine di suggerire una maggiore padronanza nell’autocontrollo ed una gestione efficace delle criticità. Di seguito, si riportano nel dettaglio i principali obiettivi del counseling in relazione alla tipologia di risposta espressa dai soggetti durante il trattamento. RISPOSTA EMOTIVA - OBIETTIVI DEL COUNSELING Shock
Depressione
Stress
Senso di colpa
Perdita di controllo
Rabbia
Invidia
Vergogna
Senso di inadeguatezza
Ansia da responso
Ansia da fallimento
Isolamento
Angoscia
Attribuzione delle colpe
Controllo ossessivo
Negazione
Attivazione di risorse e strategie positiveLa crisi generata dalla scoperta dell’infertilità e lo stress che deriva dall’affrontare il trattamento di riproduzione medicalmente assistita sottopongono la coppia ad una verifica della qualità del legame. L’intervento psicologico dovrà sondare le risorse individuali e di coppia sulle quali si fonda la relazione coniugale e ripristinarne la funzionalità in modo tale da stabilire sulle abilità dei partner un’alleanza amorosa che permetterà di attivare il supporto reciproco tra i coniugi e valorizzare atteggiamenti e strategie che, sebbene neutralizzate dal disagio emotivo, costituiscono uno strumento prezioso nella gestione delle criticità emergenti e possono essere recuperate e spese nell’ottica del superamento delle difficoltà presenti. Migliorare il livello della comunicazione tra i partner e rafforzare le istanze positive che caratterizzano la relazione coniugale potrà permettere di agire efficacemente nell’individuazione dei meccanismi coinvolti nel manifestarsi di vissuti negativi, in modo da limitare la gravità della sofferenza psichica e rendere più agevole il trattamento. Spesso l’incapacità di esprimere compiutamente le sensazioni dolorose, il silenzio che le costringe a saturare lo spazio dell’individualità, lo spostamento delle interazioni verbali in una stereotipa dimensione di ordinarietà quotidiana, i tentativi di rimozione possono originare una compromissione della qualità del legame e portare ad una vera e propria rottura: il malessere invade il normale funzionamento della relazione, generando una conflittualità latente che, se non adeguatamente gestita, conduce ad un inevitabile scadimento del rapporto fra i coniugi. Sarà dunque opportuno indagare profondamente le tensioni presenti e facilitare una comunicazione efficace, in cui le informazioni, anche quelle più difficili da elaborare, possano circolare liberamente e dove ciascuno possa parlare liberamente, trovare un riscontro nell’ascolto dell’altro e accogliere i messaggi del partner. Arrivi e nuove partenzeAl termine del percorso di riproduzione assistita, l’impossibilità di determinare e controllare il risultato atteso incontrano due scenari possibili, approdi estremi che chiamano la coppia ad una riformulazione degli equilibri interni e della progettualità condivisa, la spingono al confronto con situazioni nuove ed in una certa misura imprevedibili, che richiedono competenze decisionali, abilità emotive e comunicative tali favorire l’adattamento e gli orientamenti circa le scelte da operare successivamente. Il successo del trattamento è indiscutibilmente portatore di gioia e soddisfazione, nella realizzazione compiuta del desiderio genitoriale, ma comporta una serie di ansie e preoccupazioni durante la gravidanze e dopo la nascita del bambino che derivano dalla necessità di affrontare serenamente le esperienze della gravidanza e del passaggio alla genitorialità, che costituiscono un evento centrale della vita umana e necessitano di adattamenti psicologici, fisici ed intrapsichici per le coppie precedentemente infertili. L’insuccesso del trattamento, al contrario, implica un acuirsi delle sofferenze, in misura variabile rispetto ai vissuti esperienziali della coppia, ai profili psicologici dei partner, agli eventuali fallimenti già sperimentati. Inoltre, la coppia dovrà decidere se sottoporsi ad un nuovo ciclo di riproduzione assistita, laddove siano verificate le circostanze mediche sufficienti, procedere all’adozione o rinunciare definitivamente al progetto genitoriale, per scelta o per l’impossibilità del concepimento, ma anche per la mancanza di un partner adatto con il quale realizzare il desiderio di concepimento. La non genitorialità è un evento che ha un impatto significativo sulla famiglia e l’identità personale e la misura di tale cambiamento non è meno importante dell’ansia che caratterizza la transizione alla genitorialità. In un caso o nell’altro, emerge la validità del sostegno psicologico anche a conclusione del trattamento: in caso di successo, per accompagnare la coppia durante la gravidanza e prepararla a vivere coerentemente la genitorialità; in caso di insuccesso, per affrontare i sentimenti di perdita e le emozioni negative e operare successivamente una scelta matura e consapevole. Scenari di successoLa gravidanza ottenuta grazie ad un percorso di riproduzione assistita rappresenta un traguardo di valore assoluto, prezioso e precario al tempo stesso: per raggiungerlo, sono state investite numerose energie fisiche, psichiche, economiche e mediche. Gravidanza e genitorialità segnano il passaggio alla vita adulta e l’accettazione di un ruolo di responsabilità ed attivano, in un tempo relativamente breve, un complesso sistema di cambiamenti: la donna sperimenta la condivisione del suo corpo con un’altra persona, la trasformazione dell’immagine corporea, il cambiamento delle relazioni con gli altri; inoltre, deve prepararsi al processo di individuazione e separazione rispetto al feto-bambino e rivedere il sentimento di maternità generale alla luce della gravidanza e del futuro ruolo specifico di madre. Le ansie e lo stress della gravidanza possono incidere sulla capacità di reazione agli eventi, sulle relazioni con figure significative e sull’equilibrio psicologico complessivo: se da un lato il senso di realizzazione determina una crescita dell’autostima e della percezione di benessere percepito, dall’altro i cambiamenti psicologici e fisiologici possono portare una certa ostilità. Questa ambivalenza, unita ad una eccessiva paura dei rischi possibili correlati, può rendere più difficile l’adattamento alla gravidanza ed il passaggio alla genitorialità. Dal punto di vista psicologico, è possibile evidenziare delle linee di condotta generali che le donne possono manifestare durante la gravidanza ottenuta dopo infertilità: l’altruismo eccessivo verso il bambino, nell’ottica di una gravidanza sentita come premio che esige una dedizione totale e la rinuncia a spendere energie per se stesse; l’assenza del diritto a lamentarsi o a veder riconosciuti i propri bisogni, poiché sembrano aver già ottenuto quello che desideravano; il senso di vulnerabilità dettato dai rischi clinici ai quali sono sottoposte. Le risposte emotive dell’uomo alla gravidanza ottenuta dopo infertilità sembrano condizionate da un insieme di fattori quali il benessere psicologico, la tecnica utilizzata per il concepimento, le complicanze fisiologiche e psicologiche che la gravidanza può comportare per la futura madre. Non si rilevano sostanziali differenze rispetto alle ansie ed alle preoccupazioni generalmente presenti nei padri procreativi ma queste vanno interpretate ed integrate all’interno di un sistema di coppia che ha dovuto attraversare una ristrutturazione profonda e che si appresta a vivere la gravidanza e la transizione alla genitorialità in un quadro relazionale estremamente complesso. Riprendendo la classificazione di Clark e Affonso, i principali compiti evolutivi che attendono la coppia saranno:
In relazione alle aree descritte, l’intervento psicologico a sostegno della coppia durante la gravidanza ottenuta dopo infertilità dovrà operare concretamente per:
Scenari di insuccessoIl fallimento del percorso di riproduzione assistita pone la questione della sospensione o dell’interruzione del trattamento, implicando una rinuncia o una riformulazione radicale del progetto genitoriale. Sul piano tecnologico, sono stati dunque operati i tentativi possibili per rispondere all’infertilità e non ci sono elementi che possano indurre una previsione positiva per un tentativo futuro. L’esiguità delle probabilità di successo, l’investimento economico e psichico dei partner, il rischio di un deterioramento o della rottura della relazione coniugale inducono alla presa di coscienza dell’impossibilità di realizzare di concepire un figlio proprio e costituiscono i presupposti per la definizione di strategie efficaci per superare il dolore e la delusione e preservare la relazione di coppia su nuove basi. I modelli teorici che hanno affrontato il drop-out dei percorsi terapeutici, mettono in luce la necessità di predisporre interventi strutturati che possano accompagnare le coppie ad una piena consapevolezza dei propri bisogni, dei propri limiti e delle proprie risorse, alla maturazione di scelte operative o di adattamento soddisfacenti, alla ricerca di obiettivi plausibili. Blenner propone un modello basato sui concetti di impegno, coinvolgimento e disimpegno. Il processo che culmina drop-out delle terapie coincide con lo stadio del disimpegno, attraversando i livelli progressivi della rinuncia, dell’abbandono e uscita, del cambiamento di obiettivi. La coppia, o anche uno solo dei partner, inizia a prendere in considerazione la possibilità di rinunciare ad una soluzione tecnologica del problema dell’infertilità e di rinunciare al trattamento, preservando le energie residue in vista di un nuovo orientamento. La rinuncia comporta sentimenti di panico e stati ansiogeni di intensità minore rispetto al passato, nella misura in cui la coppia percepisce un maggiore locus of control e riesce ad accettare la convinzione di aver fatto il possibile per realizzare l’aspettativa genitoriale; a questo si associa il sollievo dal peso delle procedure cliniche. Nella revisione degli obiettivi specifici legati alla genitorialità, emergono le alternative della ricerca di un percorso di adozione o della decisione della coppia di rimanere senza figli: entrambe devono fare i conti con il senso di perdita e di lutto derivati dall’assenza del bambino desiderato, ma in questo stadio finale la coppia possiede delle risorse maggiori per affrontare la propria storia biologica. Daniluk sviluppa un impianto articolato in quattro fasi consequenziali, che partono dal fronteggiare gli ostacoli della realtà per procedere dunque alla rielaborazione del passato in chiave del cambiamento da progettarsi per il futuro, recuperando le energie funzionali al raggiungimento dei nuovi obiettivi di coppia. L’abbandono del percorso terapeutico è segnato dalla rielaborazione dei vissuti negativi legati all’infertilità, una condizione da accettare come immutabile. La rabbia, la frustrazione e l’instabilità del legame caratterizzano questo processo, nel quale si cerca di dare significato al lungo periodo di terapie e di tracciare ipotesi di crescita per la progettualità coniugale. Occorre dunque superare la delusione e lo sconforto del fallimento e virare verso il futuro, recuperando le energie disponibili ed integrando l’infertilità non risolta nella ricerca di una nuova stabilità per la propria relazione. L’intervento psicologico a seguito di un fallimento nel ciclo di riproduzione assistita dovrà in primo luogo favorire l’elaborazione delle emozioni negative e dei sentimenti di perdita per il bambino atteso: la coppia dovrà avere la possibilità di esprimere compiutamente preoccupazioni e ansie, di esplicitare risposte emotive anche intense, sostenute da strategie di ascolto empatico funzionali all’analisi dei profili psicologici ed al superamento della sofferenza. Lo specialista mostrerà ai coniugi la necessità di accogliere le manifestazioni del disagio vissuto e di confrontarsi con il decadimento dell’illusione genitoriale, offrendo indicazioni efficaci per attivare modalità positive di gestione del dolore. Sarà importante tutelare la qualità della relazione coniugale: l’insuccesso del trattamento non deve coincidere con il fallimento della relazione di coppia e ciascuno dei partner dovrà operare per sostenere il funzionamento coniugale. Inoltre, sarà opportuno aiutare la coppia a riflettere sui comportamenti attivati per la risoluzione del problema di infertilità in modo da scoraggiare l’attribuzione della responsabilità del fallimento a condotte non conformi o ad uno scarso impegno; e sottolineando, al contempo, gli aspetti positivi della conclusione delle terapie, come l’allentarsi di una pressione costante, il ritorno ad una dimensione privata della relazione di coppia, la possibilità di indirizzare le proprie risorse verso altri obiettivi. Sarà dunque possibile favorire l’uscita della coppia dalla situazione di empasse e facilitare successivamente una scelta realistica, affrontando le opzioni alternative al concepimento naturale e discuterle con i partner, cercando di risolvere gli eventuali contrasti e assicurando la comprensione reciproca. Infine, nel caso in cui la coppia prenda la decisione di rimanere senza figli, l’intervento psicologico dovrà supportare questo orientamento, laddove coerentemente espresso, accompagnando i coniugi nel processo di elaborazione del lutto e rafforzando le risorse e le motivazioni che spingono i partner a ricostruire consapevolmente il proprio progetto di vita. Interventi psicologici di gruppoSarebbe auspicabile che i centri di PMA, oltre a proporre consulenze avviate con le coppie singolarmente, proponessero anche incontri di gruppo.
Numerosi studi riferiscono gli evidenti benefici che provengono da questa esperienza di supporto psicologico. Altri studi concordano nell'evidenziare il miglioramento in gruppi di coppie infertili sulla capacità di mettersi in gioco e di affrontare il percorso, ed un generale abbassamento del livello di stress e di depressione. Appare quindi doveroso considerare la necessità di realizzare incontri di gruppo destinati sia a definire un appoggio psicologico, sia a fornire indicazioni e comunicazioni, oltre che incoraggiare l’acquisizione delle abilità necessarie per affrontare con meno sofferenza possibile, l’esperienza di non riuscire a concepire il figlio. Molte delle coppie incontrate nei centri hanno confermato che la necessità primaria è quella di avere più informazioni sull’infertilità e sulla PMA, aggiungendo che l’informazione dovrebbe precedere la scelta di diventare genitori. Le indicazioni che le coppie si aspettano di ricevere riguardano prevalentemente tre punti:
La letteratura indica tre modelli per compiere un sostegno psicologico di gruppo con coppie infertili:
La sperimentazione clinica nei centri di procreazione assistita in Italia non promuove il supporto di gruppo e la sensibilità mostrata nel fornire un certo grado di accompagnamento psicologico alle coppie infertili mostra evidenti aspetti di criticità. La necessità di creare gruppi di pazienti infertili deriva da urgenze espressamente trasmesse dalle coppie: accettazione, comprensione, sostegno e trasformazione del senso di solitudine. In tal senso, l’inserimento in una rete di coppie permette la condivisione di uno spazio dove la solitudine e l’ansia trovano un’apertura nella narrazione di se stessi. Il sostegno di gruppo non esaurisce il trattamento terapeutico ma il rinforzo reciproco che ne deriva alimenta un clima di confronto e discussione, nel quale i vissuti quotidiani delle coppie, sotto la supervisione di specialisti ginecologi e psicologi, integrano le informazioni cliniche in modo da garantire un livello di coinvolgimento emotivo più alto ed interazioni più soddisfacenti.
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